fa0210

In jeder Profession können Fehler auftreten – Fehler sind menschlich. Diese Einsicht ist besonders schwer, wenn Menschen in ihren Berufen Verantwortung für weitere menschliche Leben haben. In der Medizin, im Luftverkehr oder in Kernkraftwerken können die kleinsten Fehler verheerende Folgen haben. Aus diesem Grund werden Fehler in der (Zahn-)Medizin ungern gesehen … und mindestens genauso ungern zugegeben...

I Spezial _ Psychologie 52 I face2_2010 wird, ist Veränderung unmöglich. Der Mut muss erst einmal mit Straffreiheit belohnt werden. Jeder sollte sich wiederholt klar machen, dass Fehler menschlich sind und jedem passieren können. Per- fektion ist unmöglich. _Vorgehen Ratsamistes,wennderArztmitgutemBeispielvor- angeht und offen seine Fehler oder Fehleinschät- zungen bespricht. Erst dann werden sich auch die Teammitglieder trauen, ihre eigenen Missgeschicke zuzugeben. Kaum ein Fehler ist einzigartig und neu – durch die Fehleranalyse kann jedoch vermieden werden, dass er wieder auftritt. DerArztundseinTeamsolltensichaneinenrunden Tischsetzenundsichbemühen,jedenzuWortkom- men zu lassen. Woran lag es? Was kann in Zukunft verbessert werden? Die oben genannten Fehler- quellen sollten durchgegangen werden. Schwer- punktesindmangelhafteKommunikation,fehlende Kompetenz, Selbstüberschätzung, stressige Situa- tionen oder falsche Entscheidungen. Festgelegte Regeln werden eventuell verletzt oder Handlungs- abläufe falsch ausgeführt. Mangelhaftes Vertrauen oder Streitigkeiten im Team erhöhen ebenfalls die Fehlerquote. Erst gemeinsam können die Ursachen analysiert und Strategien für ähnliche Situationen erarbeitet werden. _Beispiel Flugverkehr Im Flugverkehr hat sich das System der „Just Cul- ture“, also der gerechten und offenen Analyse von Fehlern,durchgesetztundpositivbewährt.Fluglot- senwiePilotenmeldenihreFehlerzurweiterenAus- wertung.DabeigibtesgravierendeFehler,dieunbe- dingt gemeldet werden müssen, und solche, die übereinfreiwilligesMeldesystemgemeldetwerden können – wenn erwünscht, auch anonym. Mit Be- strafungmussderBetroffeneeherrechnen,wenner dasVergehennichtmeldetundesdennochheraus- kommt. Für den gemeldeten Fehler an sich wird er nicht bestraft. Das heißt nicht, dass jeder Fehler, gleich welcher Art, unbestraft bleiben darf, nur weil eroffenzugegebenwurde.MitAbsichteinFlugzeug abstürzen zu lassen oder den Arbeitsplatz für meh- rere Stunden zu verlassen wäre natürlich gemeldet oder ungemeldet eine Straftat. Deutliche Verbesse- rungen im Flugverkehr geben der „Just Culture“ Recht und könnten durchaus auf die (Zahn-)Medi- zin übertragen werden. _Öffentlicher Zugang Für alle medizinischen Berufe wäre es hilfreich, sich über Fehlbehandlungen, falsche Entscheidungen oder kritische Fälle zu informieren und aus den (ne- gativen) Erfahrungen der Kollegen lernen zu können. Über die Möglichkeiten des persönlichen Gesprächs geht die Fehleranalyse und der daraus resultierende Lernprozess – von Ausnahmen abgesehen - bisher allerdings nicht hinaus. Hier könnte man sich wiede- rum ein Beispiel an der Flugsicherung nehmen. Jeder Pilot erhält die sogenannten „Gelben Seiten“, in de- nen alle gemeldeten Fehler erläutert, ausgewertet und mit Verbesserungsvorschlägen vermerkt sind. In den „grünen Seiten“ der Fluglotsen stehen exempla- rische Irrtümer und Vergehen, ebenfalls mit hilfrei- chen Anmerkungen zur Vermeidung. Einige Schlichtungsstellen von Landesärztekam- mern sind inzwischen ebenfalls dazu übergegan-