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Hiermit ermächtige ich den Bundesverband der Zahnmedizinstudenten in Deutschland e.V. widerruflich, die von mir zu entrichtenden Jahresbeiträge bei Fälligkeit zulasten meines Kontos durch Lastschrift einzuziehen. Wenn mein Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des kontoführen- den Kreditinstitutes keine Verpflichtung zur Einlösung. Konto-Nr. Kreditinstitut Datum und Unterschrift MITGLIEDSANTRAG Hiermit beantrage ich die Mitgliedschaft im BdZM (Bundesverband der Zahnmedizinstudenten in Deutschland e.V.). EINZUGSERMÄCHTIGUNG PERSÖNLICHE DATEN Bundesverband der Zahnmedizinstudenten in Deutschland e.V. 1. Vorsitzender David Rieforth Geschäftsstelle Chausseestraße 14 10115 Berlin Tel.: 0 30/22 32 08 90 Fax: 0 30/22 32 08 91 mail@bdzm.de www.bdzm.de BLZ Kontoinhaber (wenn nicht wie oben angegeben) Stempel df 2/10 Name Vorname Straße PLZ, Ort Telefon Telefax Mobil E-Mail Geburtsdatum Fachsemester (für Studenten) Unistandort (für Studenten und Assistenten) Kammer/KZV-Bereich (für Zahnärzte) Hiermit erkläre ich mein Einverständnis zur Speicherung meiner persönlichen Daten. Datum und Unterschrift BdZM e.V. Chausseestraße 14 10115 Berlin Den ausgefüllten Mitgliedsantrag im Fensterumschlag an: ❏ Mitgliedschaft für Zahnmedizinstudenten >> kostenlos ❏ Mitgliedschaft für Assistenten >> Jahresbeitrag 50,00 € ❏ Mitgliedschaft für Zahnärzte >> Jahresbeitrag 100,00 € ❏ Mitgliedschaft für sonstige fördernde Mitglieder >> Jahresbeitrag ab 200,00 € ❏ Ich bin Zahnmedizinstudent oder möchte es werden – meine Mitgliedschaft ist kostenlos ❏ Der Jahresbeitrag wird per nachstehender Einzugsermächtigung beglichen. ❏ Den Jahresbeitrag habe ich überwiesen auf das Spendenkonto des BdZM (Deutsche Bank Münster, Kto.-Nr. 0 210 955, BLZ 400 700 80). ❏ Den Jahresbeitrag habe ich als Scheck beigefügt.